Gala en diner besturen afdelingen

Persoonlijke gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mail*

Mobiel telefoonnummer *

Ik ben van de afdeling uit:*

IBAN-rekeningnummer*

Naam bank*

Diesgala en diner

Ik meld me aan voor het diesgala en diner.*

Ik meld mij aan voor het diesgala en diner voor €96.50

Ik meld mijn date aan voor het diesgala en diner*

Mijn date komt naar het gala en diner voor €96.50

Ik neem geen date mee

Naam date (indien van toepassing)

Diner menukeuze:*

Ik eet vegetarisch

Ik eet vlees

Niet van toepassing

Dieetwensen of allergieën

Menukeuze van mijn date:*

Ik eet vegetarisch

Ik eet vlees

Niet van toepassing

Dieetwensen of allergieën van mijn date (indien van toepassing)

Ik ben mij bewust van de uiterlijke uitschrijfdatum (en stel mijn date hiervan op de hoogte) van het diesgala en diner, zoals vermeld in de onderstaande beschrijving.*

De uiterlijke uitschrijfdatum is 4 december.

Ja, ik ga er mee akkoord dat ik verantwoordelijk ben voor de kosten die ontstaan, in het geval dat ik schade maak bij het gala en/of diner.*

Machtiging

Ja, ik machtig de h.t. quaestor aesculapii, O. Nicholson, tot het afschrijven van de verschuldigde bedragen, zoals aangegeven in het inschrijfformulier.*

Overig

Opmerkingen:

L.P.S.V. „Aesculapius”

Gala en diner besturen afdelingen

Onze sponsoren